Silakan lengkapi formulir berikut untuk mengajukan keberatan atas permintaan informasi.

A. Informasi Pengajuan Keberatan

Nomor Pendaftaran Permintaan Informasi (opsional)

Informasi *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Identitas Pemohon

Nama *

Alamat *

Pekerjaan *

Nomor Telepon *

Identitas Kuasa Pemohon

Apakah menggunakan kuasa pemohon? *

Ya Tidak

Nama Kuasa Pemohon *

Alamat Kuasa Pemohon *

Nomor Telepon Kuasa Pemohon *

Surat Kuasa *

Format: PDF, JPG, JPEG, PNG.
Maksimal 5 MB.

B. Alasan Pengajuan Keberatan

Pilih alasan pengajuan keberatan *

a. Permohonan Informasi ditolak. b. Informasi berkala tidak disediakan. c. Permintaan informasi tidak ditanggapi. d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta. e. Permintaan informasi tidak dipenuhi. f. Biaya yang dikenakan tidak wajar. g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan. h. Lainnya

Jelaskan alasan lainnya *

C. Kasus Posisi

Kasus Posisi *

✓

Pengajuan Keberatan Berhasil Dikirim

Pengajuan keberatan Anda telah berhasil diterima.

Nomor Registrasi Keberatan:

Simpan nomor registrasi tersebut untuk keperluan pengecekan pengajuan keberatan.